Calidad diagnóstica de residentes de radiología en estudios de tórax (página 2)

Las tablas 5, 6 y 7 señalan el porcentaje de
aciertos de R3, R2 y R1, respectivamente, de forma global, siendo
47.8%, 52.8% y 43.4% para R3, R2 y R1,
respectivamente.

Discusión
y análisis

La calidad diagnóstica, definida por el
porcentaje de acierto del grupo de residentes con el
patrón oro (diagnóstico de médico de base),
fue excelente tanto para R2 y R3 como para R1 en los
diagnósticos de metástasis pleuropulmonar, masa
pulmonar, masa apical derecha con metástasis regional y
Tuberculosis Pulmonar ; esto podría explicarse por la
experiencia lograda en este hospital, que cuenta con los
Departamentos de Hemato-Oncología e Infectología,
donde dichas patologías son frecuentes.

El modelo ideal sería una puntuación de 1
en la escala de RadPeer, a pesar de ello un porcentaje de error
del 20-30% probablemente sería aceptable. Al analizar el
puntaje en la escala RadPeer para cada caso clínico y
según año académico, podemos mencionar que
tanto los R1 como R2 y R3 obtuvieron 1 punto en el caso
clínico número 4 (diagnóstico de
metástasis pleuropulmonar), así como 4 puntos en el
caso clínico número 6, con diagnóstico de
Masa apical con metástasis regional. Sin embargo, en
nuestro estudio el porcentaje de acierto promedio para los tres
grupos no supera el 50%.

Igual comportamiento se registró en los tres
años de residencia con los hallazgos radiológicos
de derrame pleural izquierdo mínimo en el caso no. 5 y
bronquiectasias en el caso no. 8, cuyo acierto fue de 0%.
Solamente un residente de segundo año acertó en
alguno de los diagnósticos de difícil acierto para
el resto de residentes (Cefalización de flujo en el caso
no. 1 y bronquiectasias en el caso no.3), no siendo el mismo
residente en los dos casos. En los casos mencionados existen
hallazgos más evidentes y de mayor importancia para el
diagnóstico que los no identificados o los de
difícil identificación. Esto podría deberse
a la tendencia de obviar lo que es menos evidente y centrar la
atención en lo obvio o de gran tamaño, pero eso no
le resta importancia clínica para el manejo del paciente a
los hallazgos antes descritos.

Se espera que a mayor jerarquía o a medida que
hay mayor año de residencia haya mayor conocimiento y por
ende mejor capacidad diagnóstica y correcta
interpretación de los hallazgos radiológicos, sin
embargo este estudio muestra que hubo mayor porcentaje de
aciertos para los R2 que para R3 y en menor porcentaje para
R1.

Conclusiones

1.- El mayor grado de calidad diagnóstica para
los R3 fue de 100% en los casos 4,7 y 10 cuyos
diagnósticos son metástasis pleuropulmonar,
Tuberculosis pulmonar y masa pulmonar con metástasis
ganglionar y ósea, respectivamente. Los R2 tuvieron 100%
en el caso 4 y 91.7% en el caso 6 (Masa apical derecha con
metástasis regional); en cambio el 90% de los R1
acertó en el diagnóstico de los casos 4 y 10
(Metástasis pleuropulmonar y Masa pulmonar derecha con
metástasis ganglionar y ósea).

2.- La calidad de interpretación, determinada por
la escala RadPeer, fue de 1 punto para todos los residentes en
los casos 4 y 10, 2 puntos en el caso 8 para todos ellos; 3
puntos para todos los residentes en los casos 1 y 9 y puntaje de
4 en el caso 6. Los R3 en los casos 4 y 10 , los R2 en los casos
2, 4, 7 y 10 y los R1 en los casos 2, 4,7 y 10 obtuvieron 1 punto
en la escala; 2 puntos para los R3 en los casos 2, 5,7,8,9 y 10,
los R2 en los casos 3, 5, 6,7,9 y 10, y los R1 en los casos
1,2,3,5,6,7,8, 9 y 10; tuvieron puntaje 3 los R3 en los casos 1,
2, 3,5, 7, 9 y 10, los R2 en los casos 1, 3,5,7, 9 y 10 y los R1
en los casos 1, 3,4,5,6,7,9 y 10 ; 4 puntos para los R3 en los
casos 1,2, 3,6, 9 y 10, los R2 en los casos 1,2,3,4,6,7,8 y 9 y
los R1 en los casos 1,3,4,5,6, 8,9 y 10. En todos los puntajes el
porcentaje en cada caso es variable. Diagnósticos en cada
caso clínico: 1.- Sin evidencia de recurrencia ni
metástasis; 2.- EPOC exacerbado; 3.- Masa pulmonar con
extensión ganglionar; 4.- Metástasis
pleuropulmonar; 5.- TB Ganglionar; 6.- Masa apical derecha con
metástasis regional; 7.- TB pulmonar; 8.- Linfoma No
Hodgkin; 9.- Tuberculosis Pulmonar; 10.- Masa pulmonar derecha
con metástasis ganglionar y ósea.

3.- La calidad de interpretación según
hallazgo radiológico fue mayor en derrame pleural derecho
con atelectasia secundaria y masa heterogénea apical
derecha. En cuanto a los desaciertos, ningún residente
identificó el hallazgo de derrame pleural izquierdo
mínimo.

Recomendaciones

• 1. Al Jefe del Departamento de Radiología:
  Mejorar la calidad asistencial a través de la
  evaluación continua de los errores médicos y
  por consiguiente intervenir en la solución de dichos
  problemas de la forma más idónea en cada caso y
  elaborar un sistema de revisión por pares, que incluya
  a los médicos de base, por medio del cual la
  evaluación de los residentes se realice durante sus
  actividades docente- asistenciales, ya sea durante horario
  laboral o durante los turnos nocturnos.

• 2. Al Jefe Docente: Aumentar la frecuencia de
  evaluación continua en el Departamento de
  Radiología, el cual incluya las patologías
  más frecuentes, valorando diferentes estudios
  diagnósticos por imagen (Radiología
  Convencional, Tomografía, Resonancia, etc)
  según se requiera y hacer hincapié en el
  informe de hallazgos radiológicos que puedan ser
  determinantes clínicamente en la atención del
  paciente, independientemente que no sean el hallazgo
  más relevante.

• 3. A Dirección Docente: Elaborar un
  programa que supervise la calidad y el rendimiento en todos
  los departamentos, lo que permite una revisión
  imparcial, incluyendo la revisión interdepartamental
  de casos complejos.

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Anexos

DATOS CLINICOS Y DE LABORATORIO PROPORCIONADO A LOS
PARTICIPANTES

Caso clínico No. 1: Paciente del sexo
femenino, ama de casa, universitaria, procedencia urbana. APP:
Hipertensión, Taquiarritmia, Espondiloartrosis lumbar,
Histerectomía + Ooforectomía 2007 por Quistes
ováricos, Segmentectomía izquierda (segmento 6)
2009. AFP: Diabetes (hermana), TB (hija). Exámenes de
laboratorio: Antígeno Carcinoembrionario
normal.

Caso clínico No. 2: Paciente masculino de
90 años de edad, viudo, procedencia urbana, sin
escolaridad. APP cardiopatía, Hipertensión arterial
y Diabetes Mellitus, Infarto Agudo del Miocardio en 2005 y 2006,
APNP: tabaquismo más de 10 años, AFP: negados.
Acudió a emergencia por presentar disnea de reposo
asociado a dificultad respiratoria 2 días
previos.

Caso Clínico No. 3: Paciente masculino de
21 años de edad, procedencia urbana, escolaridad 4to.
Año secundaria, oficio constructor. APP y APNP negados,
AFP: Leucemia (hermano). Acudió a emergencia con dolor
precordial y disnea de moderada intensidad, de 3 días de
evolución.

Caso clínico No. 4: Paciente masculino de
46 años de edad, acompañado, procedencia rural,
escolaridad primaria. APP Neoplasia testicular, APNP y AFP:
negados. Alfafetoproteína y Hormona Gonadotropina normal.
Acudió a consulta externa para seguimiento de su
patología de base, asintomático.

Caso clinico No. 5: Paciente masculino de 18
años de edad, evangélico, estudiante de secundaria,
procedencia urbana. APP: masa en hemicuello izquierdo. APNP Y AFP
negados. Exámenes de laboratorio VIH y VDRL negativo, PPD:
20mm, resto normal.

Caso clínico No. 6: Paciente masculino de
53 años de edad, procedencia urbana, escolaridad
secundaria, oficio comerciante. APP y APNP Negado, AFP: Diabetes
Mellitus e Hipertensión Arterial (hermana). Paciente acude
por odontalgia y aumento de volumen facial 8 días previo a
su ingreso y 3 días anterior a su ingreso presenta aumento
de volumen doloroso en hemicara izquierda, fue valorado en
Hospital Alemán, de donde la refieren para
valoración por Maxilofacial.

Caso clínico No. 7: Paciente masculino de
21 años de edad, católico, pintor automotriz. APP:
Asma. AFP: Cirrosis hepática abuela paterna, Ca de colon
tía materna, Ca de tiroides hermana, HTA hermana.
Acudió a Emergencia por historia de 3 semanas con tos
hemoptoica y pérdida de peso de 3 a 4 libras.
Exámenes de laboratorio: PPD 20mm, BAAR 1+.

Caso clínico No. 8: Paciente masculino de
62 años de edad, procedencia urbana, católico,
escolaridad primaria. APP: Cardiopatía. Acudió a
esta unidad referido para valoración por Oncología.
Cita de Consulta Externa. Se le realizó biopsia de
médula ósea, la cual reporta médula
ósea hipocelular infiltrada por proceso linfoproliferativo
crónico.

Caso clínico No. 9: paciente del sexo
femenino, 30 años de edad, procedencia urbana, escolaridad
universitaria. Acude con historia de 2 meses de disnea moderada a
severa, en ocasiones disnea de reposo asociada a pérdida
de peso y anorexia, afebil. APP: Asma desde los 22 años,
Arritmia cardiaca y Artritis Juvenil. APNP negados. AFP: Diabetes
e Hipertensión arterial (mamá y abuela materna).
Exámenes de laboratorio normales. BAAR
Negativo.

Caso clínico No. 10: Paciente masculino de
45 años de edad, procedencia urbana, escolaridad primaria,
católico, oficio albañil. APP Negados, APNP:
fumador durante 35 años, AFP: Diabetes Mellitus
(mamá), Hipertensión Arterial (mamá y
papá) y Ca de próstata (papá). Acude por
historia de dolor en miembro superior derecho asociado a
inflamación del mismo.

Diagnósticos:

1.- Sin evidencia de recurrencia ni
metástasis.

2.- EPOC exacerbado.

3.- Masa pulmonar con extensión
ganglionar.

4.- Metástasis pleuropulmonar.

5.- Tuberculosis Ganglionar.

6.- Masa apical derecha con metástasis
regional

7.- Tuberculosis pulmonar.

8.- Linfoma No Hodgkin.

9.- Tuberculosis Pulmonar.

10.- Masa pulmonar derecha con metástasis
ganglionar y ósea.

Tabla No.1. Año académico de los
residentes del servicio de radiología del Hospital Roberto
Calderón, diciembre 2013.

Fuente: Encuesta

Fuente: Tabla No.1

Tabla No.2. Calidad diagnóstica de los
residentes del servicio de radiología del Hospital Roberto
Calderón en estudios de tórax, según
año académico, diciembre 2013.

Fuente: Encuesta

Fuente: Tabla No.2

Tabla No.3. Calidad en la interpretación
de estudios de tórax de los residentes del servicio de
Radiología del Hospital Roberto Calderón,
según año académico, determinado por la
escala Radpeer, diciembre 2013.

Fuente: Encuesta

Escala RadPeer:

1: Coincide con la interpretación del
radiólogo en el 100% de los hallazgos.

2: Discrepancia en la interpretación/ error
comprensible. Puede ser clínicamente significativo o
no.

El diagnóstico es difícil. Se identifica
el 60% a 99% de los hallazgos radiológicos, incluyendo el
más relevante según cada caso.

3: Discrepancia en la interpretación/
diagnóstico debería hacerse la mayor parte del
tiempo. Se identifica 59% o menos de los hallazgos
radiológicos, incluyendo el hallazgo más relevante
según cada caso.

4: Discrepancia en la interpretación/
Debería hacerse casi siempre el diagnóstico. Mala
interpretación de los hallazgos. No se identificó
el hallazgo radiológico más relevante en cada caso
clínico, independientemente de haber identificado los
demás hallazgos.

Tabla No.4. Calidad de interpretación de
los residentes del servicio de radiología del Hospital
Roberto Calderón en los hallazgos radiológicos de
cada caso clínico, diciembre 2013.

Fuente: Encuesta

Tabla No.5. Porcentaje de aciertos y desaciertos
globales de R3

Fuente: Encuesta

Fuente: Tabla No.5

Tabla No. 6. Porcentaje de aciertos y desaciertos
globales de R2

Fuente: Encuesta

Fuente: Tabla No.6

Tabla No. 7. Porcentaje de aciertos y desaciertos
globales de R1

Fuente: Encuesta

Fuente: Tabla No.7

AGRADECIMIENTO

A mi madre por su sacrificio para ayudarme
a culminar mis estudios.

A mi hijo por haber estado sin mi
compañía todo el tiempo que me tomó la
dedicación a los estudios, durante los turnos, rotaciones
y la realización de este documento.

A mis tutores, por haberme dedicado parte
de su tiempo y haberme ayudado con sus consejos para la
realización de este estudio.

A mis compañeros de trabajo (todos
los residentes), por haber llenado mis encuestas y por mostrar
interés en los resultados de este estudio a pesar de ser
una evaluación de su desempeño y conocimientos
adquiridos.

Al personal del Departamento de Archivo de
Rayos X, que me permitieron tener acceso a las
Radiografías y discos de tomografías utilizados
para la realización de la evaluación a mis
colegas.

Al personal del Departamento de
Estadísticas, que me permitieron tener acceso a los
expedientes de los casos clínicos utilizados para la
evaluación a mis compañeros.

Autor:

Damaris Carolina Vargas
Ugarte

Residente de Especialidad de
Radiología e Imagen

Tutora: Dra. Karina Nororis

Especialista en Radiología e
Imagen

Asesora Metodológica: Dra. Margarita
Pérez.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE
NICARAGUA

UNAN- MANAGUA

FACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS

Informe final de tesis para optar al
título de

Especialista en Radiología e
Imagen